โรคโบทูลิสซึม (Botulism)

โรคโบทูลิสซึม (Botulism)
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
24 มีนาคม 2549
โบทูลิสซึมคือโรคอะไร

โบทูลิสซึมเป็นโรคที่มีความรุนแรง แต่พบได้ไม่บ่อย เกิดจากทอกซินหรือสารพิษของเชื้อแบคทีเรียชื่อ คลอสทริเดียม โบทูไลนัม (Clostridium botulinum) ทอกซินนี้จะมีผลต่อระบบประสาท (neurotoxin) ทำให้เกิดโรคแบ่งออกเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ โรคอาหารเป็นพิษโบทูลิสซึม (foodborne botulism) โรคโบทูลิสซึมในลำไส้ (intestinal botulism) และโรคโบทูลิสซึมที่บาดแผล (wound botulism)

โรคโบทูลิสซึมเกิดขึ้นได้อย่างไร
โรคอาหารเป็นพิษโบทูลิสซึม (foodborne botulism) เกิดจากการกินอาหารที่ปนเปื้อนทอกซินของเชื้อคลอสทริเดียม โดยเชื้อนี้เมื่ออยู่ในสภาวะแวดล้อมจะสามารถสร้างสปอร์เป็นเกราะหุ้มป้องกันตัวเองได้ ทำให้คงทนอยู่ตามพื้นดินและโคลนตมทะเลได้เป็นเวลานาน สปอร์จึงอาจปนเปื้อนมากับพืชผักและลำไส้ของสัตว์ทะเล รวมทั้งปลา หากนำมาเก็บถนอมไว้โดยใช้ความร้อนไม่เพียงพอที่จะทำลายสปอร์ได้ และปิดฝาภาชนะจนปิดสนิท ทำให้เกิดสภาวะไร้ออกซิเจนที่เหมาะต่อการที่สปอร์จะเจริญกลับเป็นเชื้อ เพิ่มจำนวน และสร้างทอกซินจำนวนมากในเวลาอันรวดเร็ว

ทอกซินนี้ทำให้เกิดอาการทางระบบทางเดินอาหารและระบบประสาทอย่างรุนแรง ผู้ป่วยมักมีอาการเกิดขึ้นหลังจากได้รับทอกซินแล้วเฉลี่ย 12–36 ชั่วโมง (อาจเร็วภายใน 6 ชั่วโมงหรือนานถึง 10 วัน) เริ่มด้วยอาการอ่อนเพลียมาก วิงเวียน ตาพร่ามัวหรือเห็นภาพซ้อน หนังตาตก ปากแห้ง กลืนและพูดได้ลำบาก ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก ตามด้วยอาการกล้ามเนื้ออัมพาตอ่อนแรง เริ่มจากใบหน้า ลามไปที่ไหล่ แขนและขาทั้งสองข้าง ซึ่งหากเกิดที่กล้ามเนื้อกระบังลม อาจมีผลให้การหายใจล้มเหลวถึงเสียชีวิตได้ ผู้ป่วยมักไม่มีไข้ (ยกเว้นมีการติดเชื้อแทรกซ้อน) และความรู้สึกตอบสนองมักยังดีอยู่

โรคโบทูลิสซึมในลำไส้ (intestinal botulism) พบได้น้อย อาจเกิดกับเด็กทารกอายุน้อยกว่า 1 ปี หรือผู้ใหญ่ที่มีระบบทางเดินอาหารหรือแบคทีเรียที่เป็นประโยชน์ในลำไส้ผิดปกติ ทำให้ไม่มีความต้านทานต่อเชื้อ โรคนี้เกิดจากการกินอาหารที่ปนเปื้อนสปอร์ของเชื้อ เช่น ในต่างประเทศพบในเด็กทารกที่กินน้ำผึ้ง หรืออาจได้รับเชื้อโดยตรงจากดิน ฝุ่น โดยเชื้อสามารถเจริญเพิ่มจำนวนในลำไส้และสร้างทอกซินได้ ทำให้เกิดอาการ ได้แก่ ท้องผูก กินอาหารได้น้อย อ่อนเพลีย ไม่มีแรง ร้องไห้เสียงเบา คออ่อนพับ ตัวอ่อนปวกเปียก ทารกบางราย (ประมาณร้อยละ 5) อาจมีอาการหายใจลำบาก หรือหัวใจหยุดเต้นและเสียชีวิตกระทันหัน (Sudden Infant Death Syndrome หรือ SIDS)

โรคโบทูลิสซึมที่บาดแผล (wound botulism) พบได้น้อย เกิดจากการปนเปื้อนสปอร์ของเชื้อที่บาดแผลตามผิวหนัง เชื้อจะเจริญเพิ่มจำนวนได้หากแผลอยู่ในสภาวะที่มีออกซิเจนต่ำ ในต่างประเทศพบในกลุ่มผู้ฉีดยาเสพติดด้วย อาการจะคล้ายกับอาการทางระบบประสาทจากโรคอาหารเป็นพิษโบทูลิสซึม แต่ระยะเวลาหลังติดเชื้อจนกระทั่งเกิดอาการอาจนาน 4 วัน ถึง 2 สัปดาห์

การวินิจฉัยโรคโบทูลิสซึมมีวิธีใดบ้าง

ใช้การตรวจอาการและการซักประวัติของผู้ป่วย ร่วมกับการตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการ ในกรณีของโรคอาหารเป็นพิษโบทูลิสซึม จะต้องตรวจหาทอกซินในน้ำเหลือง อุจจาระ น้ำจากกระเพาะของผู้ป่วย หรือจากอาหารที่สงสัย หรืออาจเพาะเชื้อจากอุจจาระหรือน้ำจากกระเพาะของผู้ป่วย หากตรวจพบสปอร์ในอาหารจะเป็นประโยชน์ต่อการสอบสวนโรค แต่ไม่ใช่การยืนยันโรคที่แน่ชัด เพราะอาจตรวจพบสปอร์ในสภาวะแวดล้อมทั่วๆ ไปได้ตามปกติอยู่แล้ว

สำหรับโรคโบทูลิสซึมในลำไส้ มักไม่พบทอกซินในน้ำเหลือง แต่จะพบในอุจจาระของผู้ป่วยมากกว่า และมักจะเพาะแยกเชื้อจากอุจจาระ หรือจากตัวอย่างจากการชันสูตรศพได้ด้วย

ในผู้ป่วยโบทูลิสซึมที่บาดแผล ใช้การตรวจหาทอกซินในน้ำเหลือง หรือการเพาะเชื้อจากบาดแผล

นอกจากนั้นการตรวจด้วยวิธี Electromyography (EMG) จะช่วยสนับสนุนผลการวินิจฉัยทางอาการของโรคโบทูลิสซึมทุกรูปแบบ

การรักษาโรคโบทูลิสซึมทำได้อย่างไรบ้าง

การรักษาปัจจุบันให้ผลดีขึ้นมาก ทำให้อัตราป่วยตายลดลงต่ำกว่าร้อยละ 10 ซึ่งในอดีตเคยสูงถึงร้อยละ 50 โดยให้การรักษาประคับประคองอย่างใกล้ชิด และในระยะที่ผู้ป่วยยังอาจมีสารพิษตกค้างอยู่ในกระเพาะลำไส้ การทำให้ผู้ป่วยอาเจียน ล้างท้อง หรือสวนทวาร ก็จะช่วยได้มาก สำหรับผู้ป่วยอาหารเป็นพิษและผู้ป่วยติดเชื้อที่บาดแผลที่มีอาการรุนแรง ควรฉีดแอนติทอกซินหรือสารต้านพิษ (antitoxin) เข้าหลอดเลือดดำหรือเข้ากล้ามเนื้อโดยเร็วที่สุด และมักต้องใช้เครื่องช่วยหายใจอยู่นานหลายสัปดาห์ อาการป่วยมักจะค่อยๆ ทุเลา และใช้เวลานานหลายเดือนกว่าจะหายเป็นปกติ

การรักษาการติดเชื้อที่แผล นอกจากการฉีดแอนติทอกซินแล้ว ควรเปิดปากแผล และอาจต้องใส่ท่อระบายเพื่อกำจัดสารพิษออกไป ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้างขวาง เช่น เพนนิซิลิน เป็นต้น

ในทารกที่ป่วยเป็นโรคโบทูลิสซึมในลำไส้ จะใช้การรักษาประคับประคองอย่างใกล้ชิดเป็นหลัก แต่จะไม่ให้แอนติทอกซิน เนื่องจากอาจเกิดอันตรายจากการแพ้ซีรั่มม้าได้

แอนติทอกซินที่มีใช้ในปัจจุบันผลิตจากซีรั่มม้า มีส่วนประกอบของแอนติทอกซินที่มักพบก่อโรคในคนอย่างน้อย 2 ชนิดขึ้นไป คือชนิดเอและบี บางผลิตภัณฑ์ มีแอนติทอกซินชนิดอี หรือชนิดเอฟด้วย

จะป้องกันโรคโบทูลิสซึมได้อย่างไร

ในประเทศไทยมีรายงานการระบาดเป็นครั้งแรกที่จังหวัดน่าน เมื่อปี พ.ศ. 2541 มีสาเหตุมาจากการรับประทานหน่อไม้อัดปี๊บที่ไม่ได้ต้ม ซึ่งพบว่าปนเปื้อนทอกซินชนิดเอของเชื้อคลอสทริเดียม โบทูไลนัม การระบาดล่าสุดเกิดขึ้นในงานบุญที่จังหวัดน่านในปี 2549 มีผู้ป่วยมากถึง 167 ราย ไม่มีผู้เสียชีวิต โรคนี้พบไม่บ่อยและสามารถป้องกันได้ โดยการรักษาสุขอนามัยและการใช้ความร้อนที่เพียงพอในการถนอมอาหาร รวมทั้งการรับประทานอาหารที่ปรุงสุกใหม่ๆ ตามรายละเอียด ดังนี้

· ป้องกันไม่ให้เกิดการปนเปื้อนเชื้อและสปอร์ ในการถนอมอาหารที่บรรจุในภาชนะปิดสนิท เช่น ขวด กระป๋อง และปี๊บ ฯลฯ โดยเฉพาะพืชผักที่มีความเป็นกรดต่ำ ซึ่งเหมาะต่อการเจริญเพิ่มจำนวนของเชื้อและการเกิดสารพิษ โดย

- เลือกใช้พืช ผัก ปลา ที่สดใหม่

- ล้างทำความสะอาดพืช ผัก ปลา ภาชนะ รวมทั้งพื้นผิวบริเวณเตรียมอาหารให้ทั่วถึง ฯลฯ รวมทั้งต้องหมั่นล้างมือบ่อยๆ ระหว่างกระบวนการถนอมอาหารด้วย

- ทำลายสปอร์ที่อาจปนเปื้อนมา ซึ่งในภาคอุตสาหกรรม จะใช้หม้อต้มความดันสูง ซึ่งให้ความร้อนสูงถึง 121 องศาเซลเซียส ภายใต้ความดัน 0.68 ถึง 0.97 เอทีเอ็ม (10-15 ปอนด์/ตารางนิ้ว) ในเวลานานอย่างน้อย 20 ถึง 100 นาที แล้วแต่ปริมาณของอาหาร แต่การถนอมอาหารในระดับครัวเรือนหรือชุมชน อาจใช้การทำให้อาหารมีความเป็นกรดอ่อนๆ ก็จะป้องกันไม่ให้เชื้อหรือสปอร์เจริญเติบโตได้เช่นกัน เช่น การผสมกรดมะนาว (กรดซิตริก) ความเข้มข้น 0.65 เปอร์เซ็นต์ ในกระบวนการผลิตหน่อไม้ปี๊บ เป็นต้น

- ควรเก็บรักษาอาหารบรรจุภาชนะ เช่น กระป๋องหรือปี๊บ ไว้ในตู้เย็นหรือห้องเย็น และไม่ควรเก็บไว้นานเกินไป

- ก่อนบริโภคอาหารเหล่านี้ ควรต้มเดือดให้สุกด้วยความร้อน 80 องศาเซลเซียสขึ้นไป นาน 30 นาที (หรือที่ 100 องศาเซลเซียส นาน 10 นาที) เพื่อทำลายทอกซินที่อาจปนเปื้อนอยู่ให้หมดไป

· เลือกซื้อผลิตภัณฑ์ที่มีฉลากชัดเจนและมีหน่วยงานด้านความปลอดภัยของอาหารรับรอง เช่น สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ฯลฯ

· ไม่ควรบริโภคอาหารที่ภาชนะบรรจุมีลักษณะบวม โป่ง บุบรั่ว หรือมีกลิ่นบูดหรือผิดปกติ

· ไม่ควรให้เด็กทารกกินน้ำผึ้ง

· ไม่ควรฉีดสารเสพติด

การควบคุมป้องกันการระบาดทำอย่างไร

· การให้สุขศึกษาแก่ประชาชน เช่น กลุ่มแม่บ้าน กลุ่มผู้ผลิตอาหารบรรจุภาชนะปิดสนิท โดยเฉพาะในพื้นที่เสี่ยงที่เคยเกิดโรคมาก่อน ให้ตระหนักถึงความปลอดภัยในการถนอมอาหารในครัวเรือนหรือชุมชน

· หากพบผู้ป่วยสงสัยแม้เพียงรายเดียว อาจบ่งชี้ว่าได้เกิดการระบาดขึ้นแล้ว จึงต้องรายงานโรคโดยด่วนตามลำดับ ไปยังสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดและสำนักระบาดวิทยา พร้อมทั้งสอบสวนโรคและส่งตัวอย่างจากผู้ป่วยและอาหารที่สงสัยเพื่อชันสูตรหาสาเหตุที่สถาบันวิจัยวิทยาศาสตร์สาธารณสุข

· ให้การรักษาแก่ผู้ป่วยในโรงพยาบาลที่มีเวชภัณฑ์ที่จำเป็น เครื่องช่วยหายใจ และสามารถรักษาประคับประคองผู้ป่วยได้เป็นเวลานาน

· ค้นหาและทำลายอาหารที่อาจปนเปื้อนเชื้อหรือทอกซิน โดยการต้มเดือด หรือทำให้ภาชนะแตกก่อนนำไปฝังให้ลึกไม่ให้สัตว์มาคุ้ยเขี่ยได้

· ไม่จำเป็นต้องแยกรักษาผู้ป่วยหรือติดตามผู้สัมผัสผู้ป่วย เพราะไม่เคยมีการติดต่อจากคนถึงคน (แม้จะมีการขับเชื้อและทอกซินจำนวนมากออกมากับอุจจาระของผู้ป่วยเป็นเวลานานหลายเดือน)